Original Title:
"Trattamento combinato di Agopuntura e infiltrazioni nelle nevralgie posterpetiche"
RIASSUNTO
La nevralgia posterpetica (NPE) è una nevralgia che può residuare, per mesi o anni, dopo la scomparsa della lesione cutanea dell'herpes zoster, dermatosi dolorosa espressione clinica di una reinfezione endogena da virus Varicella-Zoster.
Gli AA stanno elaborando i dati relativi ai primi 7 mesi di inserimento dell'Agopuntura nell'ambito di attività dell'Ambulatorio di Terapia del dolore del II Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Civico di Palermo. Gli AA descrivono 2 casi illustrativi di NPE, trattati combinando il trattamento convenzionale di infiltrazioni ed eventuale farmacoterapia, con Agopuntura.
In MTC si isserva una permanenza, dopo l'episodio di herpes zoster, di vento, umidità, fuoco nello shaoyang, o nel taiyang e nello yangming, che causano stasi di qixue. La condizione è in relazione a deficit di weiqi, jingqi e yinqi.
Il trattamento è consostito nella dispersione del vento, nella purificazione del fuoco, nella trasformazione dell'umidità, nell'arresto del dolore, con agopuntura in dispersione di TE6-Zhigou, LI4-Hegu, LR13-Zhangmen, PC6-Neiguan, e infiltrazione dei punti dolorosi di cortisone e anestetico locale.
I risultati sembrano migliori della sola terapia farmacologica (infiltrazione e/o farmacoterapia orale)
ABSTRACT
Postherpetic neuralgia is a neuralgia that can remain, for months or years, after the end of the cutaneus lesion of herpes zoster, painful dermatosis clinical expression of an endogenous infection due to chickenpox-zoster virus.
The AA. are processing dates of the first 7 months of activity of Acupuncture for Outpatients' department of Pain (II Service of Anesthesia and Resuscitation, Palermo Civic Hospital). The AA. describe 2 illustrative cases of PHN arranging conventional treatment (infiltrations and drugs) with Acupuncture.
In TCM we observe a permanence, after herpes zoster, of wind, dampness, fire in shaoyang, or taiyang and yangming, that cause stagnation of qi and xue. Condition is related with deficiency of weiqi, jingqi, yinqi.
Treatment was: dispel wind, clear fire, transform dampness, stop pain, by reducing acupuncture distal points like TE6-Zhigou, LI4-Hegu, LR13-Zhangmen, PC6-Neiguan, and infiltrations of ashi points with cortison and local anaesthetic.
Results seems better than pharmacologic therapy only (infiltrations and/or oral pharmacologic therapy).
Introduzione
Herpes zoster
L'herpes zoster è una malattia infiammatoria acuta della pelle che si manifesta spesso al petto, al dorso, alla zona lombare e al viso. L'inizio è caratterizzato da sensazione di bruciore e dolore superficiale. In seguito appaiono eruzioni vescicolose che seguono l'andamento del nervo periferico, grandi come fagioli o semi di soia. Queste eruzioni presto formano delle bolle che tendono a raggrupparsi e a dare una sensazione di bruciore estremamente pruriginosa e dolorosa. In 3-4 settimane, le bolle si seccano e si coprono di croste che cadono senza lasciare in genere tracce. Comunque, una nevralgia che può essere estremamente intensa ed accompagnarsi a bruciore e parestesie varie, può persistere per mesi o addirittura anni, specie negli anziani.
Neuropatia post-erpetica (NPE)
La NPE è una sindrome da deafferentazione.
Il sintomo principale è rappresentato da un dolore spontaneo, superficiale, urente, spesso descritto come insopportabile; di norma si accompagna a disestesie fastidiose e ad iperpatia. Nell'area sofferente, che può interessare qualunque parte del corpo, si possono riscontrare deficit sensitivi aspecifici con modificazione delle rispettive soglie e presenza di punti trigger. Il dolore di base, nonché l'intensità e la frequenza dei parossismi, sono aggravati da stimoli innocui, termici e tattili, da ogni genere di stress, dall'ansia, dalle variazioni climatiche e dalle malattie intercorrenti.
Il dolore da deafferentazione
Il dolore da deafferentazione può essere presente in svariate condizioni patologiche aventi come movens una lesione più o meno estesa del Sistema Nervoso Periferico e Centrale, tale comunque da provocare un disturbo cronico della percezione sensitiva.
L'eziologia del dolore da deafferentazione è quanto mai difforme: comprende traumi chirurgici od accidentali, sia da sezione che da compressione, neoplasie, malattie degenerative e demielinizzanti, lesioni vascolari, infezioni batteriche, parassitarie, ed infine infezioni virali (herpes zoster).
La sintomatologia dolorosa è in ogni caso più conforme alla sede della lesione che all'eziologia. Nel caso della NPE si assiste a lesioni degenerative dei gangli radicolari posteriori e delle radici sensitive.
L'incidenza della NPE è maggiore in soggetti defedati, portatori di malattie sistemiche, e pertanto immuno-compromessi.
La latenza è varia: talvolta si osserva un periodo intervallare anche di qualche mese tra la lesione nervosa e la comparsa del quadro clinico; questo, una volta instauratosi, tende a peggiorare e a perdurare nel tempo.
Dopo lesioni nervose si assiste ad una serie di modificazioni anatomiche e funzionali nel tratto polisinaptico coinvolto che possono giustificare almeno in parte la comparsa di disestesia dolorosa.
1) Degenerazione:
I fenomeni regressivi comprendono:
I processi degenerativi comportano la deplezione dei neurotrasmettitori della via lesionata. Dopo rizotomia dorsale, p. es., si riducono bruscamente, nel corno posteriore, le sostanze sintetizzate dal 1° neurone sensitivo: sostanza P, colecistochinina, somatostatina, fosfatasi acida.
2) Riparazione aspecifica:
La proliferazione gliale (gliosi) è la normale risposta all'insulto diretto del SNC. Tale fenomeno è considerato responsabile degli insuccessi nelle riparazioni spontanee del SNC per l'ostacolo meccanico che frappone agli assoni in rigenerazione.
In condizioni fisiologiche il tessuto gliale serve da guida per la migrazione cellulare durante lo sviluppo del SNC, fornisce un sostegno metabolico in tutte le età ed è in grado di sintetizzare alcuni neurotrasmettitori.
In condizioni patologiche, analogamente a quanto avviene p. es. nel focolaio epilettico, le cellule gliali sembrano in grado di captare ioni K+ durante l'attività neuronale per rilasciarli in seguito provocando effetti eccitatori. Tale meccanismo potrebbe avere un ruolo importante nel disturbo cronico della sensibilità.
Cicatrizzazione gliotica marcata è stata dimostrata nell'uomo dopo rizotomia trigeminale, avulsione del plesso brachiale, lesioni mesencefaliche e talamiche.
3) Riparazione specifica:
Tali fenomeni sono adatti più degli altri a ripristinare sinapsi funzionanti.
Le fibre neoformate hanno caratteristiche neuroanatomiche diverse da quelle originali e minor grado di organizzazione.
Modificazioni funzionali dopo lesione nervosa.
1) Ipereccitabilità spontanea:
La scarica neuronale spontanea, così come il rilascio continuo di piccole quantità di neuromediatori nello spazio sinaptico, è un'evenienza normale. La deafferentazione incrementa questi fenomeni.
In pazienti con dolore da deafferentazione è stata riscontrata un'iperattività spontanea nei neuroni della porzione mediale del mesencefalo: in concomitanza dei parossismi dolorosi l'attività elettrica appariva di tipo epilettiforme.
Tra le varie ipotesi si considera la possibilità che sostanze estranee presenti nel focolaio di lesione possano essere veicolate cranialmente tramite gli assoni danneggiati, determinando un prolungato input eccitatorio. Il fenomeno condizionerebbe anche l'inibizione sensitiva, l'ampiezza dei campi recettivi, e i disturbi trofici neuronali.
2) Ipereccitabilità provocata:
La rigenerazione di un nervo sezionato comporta nelle fibre neoformate l'ipersensibilità a stimoli meccanici e farmacologici (quali, p. es., l'applicazione di NorAdrenalina). Resta da stabilire se ciò è da imputarsi a fenomeni recettoriali o a ridotta inibizione centrale. Gli sprouting comunque aumentano il campo di recezione sensitiva a livello del SNC.
3) Alterata modulazione sensoriale:
Un difetto di modulazione è tipico nel dolore del deafferentato. Dal momento che l'inibizione del sistema somato-sensoriale è sollecitata dalle fibre afferenti, l'abolizione anche parziale dell'input riduce l'inibizione endogena con conseguente iperpatia.
Trattamenti convenzionali
Il dolore da deafferentazione è normalmente resistente ai comuni trattamenti.
Sebbene le proposte descritte dalla letteratura siano molteplici, nessuna di esse appare ottimale.
1) Terapia farmacologica. E' piuttosto deludente.
Gli anticomiziali si rivelano spesso utili nel ridurre l'entità e la frequenza delle poussé dolorose.
I farmaci serotoninergici (antidepressivi triciclici e precursori della serotonina) ed i gabaergici (benzodiazepine) forniscono un discreto, anche se incostante, miglioramento della sintomatologia.
2) Elettrostimolazione transcutanea (TENS). Può essere effettuata solo nei pazienti che presentano un certo numero di fibre mieliniche integre. E' preferibile inoltre che la sintomatologia appaia ben localizzata, e che sia possibile porre gli elettrodi a monte delle vie nervose lesionate. I risultati in letteratura sono contrastanti: qualche Autore ha riscontrato miglioramento in oltre il 50% dei pazienti, per altri l'effetto positivo non raggiunge il 7%. In tutti i casi, questo procedimento terapeutico è suscettibile di rapida assuefazione.
3) Blocchi anestetici. Utile mezzo diagnostico per confermare quali afferenze sono implicate nel dolore da deafferentazione. Poiché gli anestetici locali inducono silenzio elettrico neuronale, deprimono l'ipersensibilità sia spontanea che evocata, e il dolore recede per breve tempo.
4) Lesioni neurochirurgiche. Le neurotomie periferiche sono attualmente abbandonate in quanto peggiorano la deafferentazione senza creare prolungati benefici. Non appena si formano gli sprouting assonali, il dolore in genere ricompare; si rischia dunque solo una ulteriore deafferentazione a monte che peggiora la già compromessa interpretazione sensoriale.
La NPE in MTC
In MTC l'herpes zoster corrisponde ad un Attacco di vento-calore-umidità che penetrano prevalentemente nello Shaoyang, ma possono penetrare anche nel Taiyang o nello Yangming.
L'anziano, o in generale l'immunocompromesso, presenta un deficit della Weiqi, che lo rende non solo più facilmente soggetto agli attacchi dei fattori patogeni esterni, ma anche alla loro persistenza ed approfondimento negli strati più interni. L'anziano, in particolare, ha un parafisiologico declino della Jingqi e della Yinqi, che li predispone alla trasformazione dei fattori patogeni in Fuoco.
Nella NPE, si assiste, appunto, ad una persistenza di vento, calore ed umidità nei canali, che ha come conseguenza il rallentamento della circolazione del Qi (qizhi) e il blocco della circolazione del sangue (xueyu).
Il trattamento tradizionale della NPE prevede l'eliminazione del vento, la purificazione del calore, la dispersione dell'umidità e l'arresto del dolore, applicando la tecnica della dispersione ai punti locali e distali dei canali affetti. E' opportuno comunque associare o fare seguire il trattamento delle condizioni predisponenti legate alla debolezza della Zhengqi (soggetti defedati, anziani, immuno-compromessi).
Presentazione dei casi.
1. R.G., sesso femminile, anni 65. Herpes zoster nel Dicembre 1994, alla spalla destra. Esito precoce in sindrome dolorosa posterpetica. Giunge alla nostra osservazione il 9/11/1995.
Presenta esiti cicatriziali con aree ipercromiche alternate a zone di normale colorito, alla nuca e alla spalla destra. Riferisce dolore di fondo continuo con esacerbazioni soprattutto alla pressione o al semplice contatto con indumenti. Il dolore è intenso, e valutato come massimo dolore immaginabile durante le esacerbazioni (analogo-visivo = 10). Viene descritto come dolore e bruciore, che si aggrava anche con il calore esterno o le applicazioni locali di calore. Si associa a turbe della sensibilità, parestesie, formicolii, zone di anestesia e iperestesia dolorosa. Presenti punti trigger.
Il paziente lamenta inoltre astenia fisica, volto pallido e labbra e lingua sub-cianotiche. Respiro corto. Scarso eloquio e voce flebile, tanto che la raccolta di dati viene aiutata dalla figlia, presente al momento della consultazione. Quasi totale amimia. Tristezza. Sensazione di bocca secca. Problemi cardiaci e polmonari: dispnea, subcianosi, edemi generalizzati, in trattamento con cortisonici.
Come primo trattamento si effettuano infiltrazioni dei punti trigger con anestetico locale: Marcaina 0,50 + Depot-Medrol.
Alla seconda seduta, 5 giorni dopo, la paziente riferisce un beneficio di alcune ore dalla infiltrazione del 9/11. Si ripete infiltrazione dei punti trigger, e si associa puntura in dispersione di TE6-Zhigou e LI4-Hegu, e questo fino alla fine del primo ciclo di trattamento.
Al quarto appuntamento, 7 giorni dall'inizio della terapia, la paziente si ritiene migliorata, la notte riesce a dormire senza problemi.
Alla quinta seduta, la paziente riferisce una quasi assenza di dolore (3-4 all'analogo-visivo), che si mantiene fina alla fine del ciclo di 8 trattamenti (8 infiltrazioni e 7 sedute di agopuntura) nell'arco di 27 giorni.
29/11/96 La paziente ritorna alla nostra osservazione, ad un anno di distanza dalla prima consultazione, per un secondo ciclo di trattamento. Attualmente assenza di dolore, permane sensazione di bruciore alla spalla all'attività muscolare che scompare in condizioni di riposo. Si eseguono 5 sedute di agopuntura, ad intervalli di 3-4 giorni, con gli stessi punti, durante le quali la paziente riferisce di mantenere il beneficio.
2. D.T.S., sesso maschile, anni 80. Herpes zoster in sede toracica sinistra nel Luglio 1995, trattato con antivirali e FANS. Giunge alla nostra osservazione il 3/10/1995 per una nevralgia posterpetica da deafferentazione.
Esiti cicatriziali importanti, zone iperpigmentate alternate a zone ipopigmentate nel dermatomero toracico sinistro, corrispondente alla pregressa infezione, sia nella porzione anteriore che in quella posteriore. Il dolore è urente, si associa a parestesie, è definito anche "a puntura di spillo", vi è intolleranza allo strofinio e alla pressione anche minima. La stimolazione dei punti trigger provoca una sensazione di "scosse elettriche". Il dolore è migrante, a volte è percepito anteriormente, a volte posteriormente. La notte non riesce a dormire bene. In una classificazione del dolore da 1 a 10, il paziente classifica la sua nevralgia da 7 a 8.
Volto pallido, pomelli arrossati. Buona la mimica facciale e l'aspetto generale (shen conservato). Eloquio agitato, il paziente parla molto.
Si esegue infiltrazione dei punti trigger con anestetico locale + Depot-Medrol, due volte a distanza di 3 giorni, e si prescrive Anafranil 10 mg x 2/die.
7 giorni dopo il primo trattamento, la sintomatologia del paziente è invariata. Si aggiungono TE6-Zhigou bil., PC6-Neiguan bil., LR13-Zhangmen a sn., LI4-Hegu bil.
Dalla prima seduta di agopuntura il paziente riposa quasi tutta la notte. Dalla 6° seduta il dolore è cessato. Il beneficio permane fino alla fine del ciclo di 11 sedute (11 infiltrazioni e 9 sedute di agopuntura), il 21/11/95.
10/1/96 Il paziente ritorna al nostro Ambulatorio. La notte continua a dormire bene, ma durante il giorno vi è una parziale e discontinua ripresa soprattutto della sensazione di bruciore. Si ripete la terapia per un totale di 8 sedute di infiltrazioni e agopuntura con le stesse modalità, con un miglioramento ulteriore dalla 4° seduta che si mantiene fino alla fine del ciclo.
Discussione.
Abbiamo definito la nevralgia posterpetica come una persistenza di vento, calore ed umidità nei canali (nel nostro caso lo Shaoyang) che ha come conseguenza il rallentamento della circolazione del Qi (qizhi) e il blocco della circolazione del sangue (xueyu).
In effetti i sintomi e i segni presentati dai nostri pazienti: sede del dolore (Shaoyang), dolore intenso (blocco di sangue) con sensazione di bruciore (vento-calore) estremamente superficiali, aggravato dalla pressione o dal semplice tocco (eccesso), parestesie (umidità), sono in accordo con questa interpretazione. Nel primo caso, però, l'origine della complicazione in nevralgia posterpetica era legata ad un deficit di qi (astenia fisica, pallore, dispnea, scarso eloquio e voce debole), che favoriva la persistenza dei fattori patogeni a livello superficiale e la formazione di umidità-calore. Nel secondo caso le condizioni predisponenti erano invece di un deficit dello yin e iperattività dello yang (pallore del viso e pomelli arrossati, logorrea, disturbi del sonno).
Ruolo e azioni principali dei punti usati possono essere così schematizzati:
TE6-Zhigou: Punto Jing-Fiume dello ShouShaoyang, regola e fa circolare il qi e disperde i coaguli del sangue, restaura la coscienza, regola gli zang-fu, disostruisce canali e collaterali, disostruisce gli intestini, purifica il Calore ed espelle il Vento;
LI4-Hegu: Punto Yuan dello ShouYangming, disperde il vento esterno, elimina il calore, libera l'Esterno, tonifica il qi e consolida l'Esterno, calma lo Shen, stimola la funzione di dispersione del Polmone, armonizza salita e discesa, elimina il dolore e libera i canali e i collaterali;
LR13-Zhangmen: Punto Mu della Milza, punto Hui degli Zang, elimina il freddo nel Jiao medio, regola la circolazione del qi, fa circolare il qi nel petto, fa circolare il qi del Fegato, rinvigorisce la circolazione del sangue e ne risolve i coaguli, risolve la ritenzione di cibi, beneficia Stomaco e Milza;
PC6-Neiguan: Punto Luo dello ShouJueyin, punto di Apertura dello Yinwei Mai, apre il petto, calma il Cuore e lo Shen, regola il qi, regola qi e xue del Cuore, regola e armonizza il Sanjiao, regola lo Shaoyin, armonizza lo Stomaco, elimina il dolore.
Nonostante le differenze presentate dai due casi, l'uso di punti come TE6-Zhigou, punto dello Shaoyang con azione, quindi sui canali di Vescica Biliare e di Triplice Riscaldatore, sede delle nevralgie, punto che fa circolare la stasi di qixue e ad azione disperdente su Calore e Vento, associato a LI4-Hegu, che disperde il Vento e il Calore esterni, con azione antalgica e disostruente i jingluo, è in grado di avere una netta azione di rinforzo dell'azione di tecniche di infiltrazioni farmacologiche dei punti Ashi, che possiamo peraltro considerare una metodica di dispersione locale, visto l'azione antiinfiammatoria e analgesica, quindi "fredda", del cortisone e degli anestetici locali.
La permanenza di disturbi a distanza dalla terapia è, a nostro avviso, legata al non avere trattato gli squilibri preesistenti dei nostri pazienti: il deficit di Qi nel primo caso, il deficit di Yin nel secondo caso.
Il risultato ottenuto, comunque, pur considerando l'esiguità del numero di casi, ma rispetto alle nostre precedenti ed attuali esperienze di trattamento di nevralgie posterpetiche, ci è sembrato buono, anche paragonato ad un recente lavoro del Dipartimento di Agopuntura del College di MTC di Nanjing (v. Bibliografia), in cui 17 pazienti vennero trattati con 10-40 sedute di agopuntura, usando i punti Jiaji corrispondenti alla lesione nervosa, GB15-Toulinqi, LR3-Taichoing e GB14-Zulinqi, e con risultati positivi (guariti, molto migliorati e migliorati) dell'88,24%.
Bibliografia